Özel Hastanelerde Hekimlerin İşçi Statüsü ve Bağımlılık

Çalışma ilişkilerinin hukuki boyutu, bireylerin hangi çalışma türü ve statüsü altında istihdam edildiğine göre şekillenmekte olup, hekimler özelinde bu durum karmaşık bir görünüm sunmaktadır. Türkiye’de sağlık sisteminin dönüşümü ve özel sağlık kuruluşlarının pazar payının artmasıyla beraber, hekimlerin bu kurumlardaki istihdam modelleri ciddi değişimlere uğramıştır. Kurumlar genellikle maliyetleri düşürmek gayesiyle hekimlerle klasik bir iş sözleşmesi kurmak yerine hizmet alım sözleşmeleri yapmayı veya onları şirket kurmaya yönlendirmeyi tercih etmektedir. Bu tip sözleşmeler her ne kadar ticari bir ilişki veya bağımsız çalışma izlenimi yaratsa da, arka planda yatan maddi gerçeklik çoğunlukla iş hukuku kurallarının uygulanmasını gerektiren bir işçi ve işveren ilişkisidir. Hekimin özel sağlık kuruluşu ile kurduğu bu çalışma ilişkisinin gerçek hukuki niteliği, tarafların sözleşmeye verdikleri isme göre değil, fiili çalışma şartlarına göre tayin edilmektedir. Dolayısıyla, hekimlerin işçi statüsünde olup olmadığının tespiti, hukuki uyuşmazlıkların çözümünde ve hekimlerin yasal haklarına kavuşmasında en temel noktayı oluşturmaktadır.

İş Sözleşmesinin Temel Unsurları ve Hekimlik Faaliyeti

İş hukukunun temelini oluşturan iş sözleşmesi; işçinin bağımlı olarak iş görmeyi, işverenin ise bu hizmet karşılığında ücret ödemeyi üstlendiği, her iki tarafa borç yükleyen ve zaman içinde süreklilik gösteren bir sözleşmedir. Bu sözleşmenin en belirgin üç temel unsuru iş görme, ücret ve bağımlılıktır. Hekimlik mesleği açısından iş görme unsuru, hastanın teşhis ve tedavisine yönelik her türlü tıbbi faaliyetin bizzat hekim tarafından yerine getirilmesidir. Hekimin sahip olduğu ileri düzey tıbbi bilgi, deneyim ve uzmanlık, iş görme ediminin başkasına devredilemez nitelikte olmasını zorunlu kılar. Tıp ilminin getirdiği bu şahsen ifa yükümlülüğü, hekimin özel sağlık kuruluşuna karşı asli borcunu oluşturmaktadır. Dolayısıyla, hekim teşhis ve tedavi hizmetini bizzat yerine getirirken aynı zamanda sağlık kuruluşunun kurumsal kalite ve güvenlik standartlarına uygun ve özenli bir biçimde hizmet sunmak zorundadır.

Sözleşmenin diğer bir asli unsuru olan ücret, hekimlere sunulan maddi karşılıkları ifade etmektedir. Uygulamada hekimlere sabit bir maaş, salt hak ediş (ciro üzerinden belirli bir yüzde) veya her ikisinin birleşimi olan karma yöntemlerle ödemeler yapılabilmektedir. Ücretin maktu olarak veya hasta sayısına, ciroya ya da performansa göre değişkenlik gösterecek şekilde belirlenmesi, elde edilen gelirin ücret olma niteliğini ortadan kaldırmaz. Hatta hekimin hizmetini bir şirket üzerinden fatura keserek veya serbest meslek makbuzu düzenleyerek belgelendirmesi dahi, salt bu ödeme yöntemi sebebiyle iş ilişkisini ticari bir faaliyete dönüştürmez. Hukuken önemli olan husus, ödemenin hekimin sağlık kuruluşuna tahsis ettiği mesai ve emek karşılığında düzenli veya belirli hesaplama periyotlarına göre yapılıyor olmasıdır.

İş sözleşmesini vekalet veya eser gibi iş görme borcu doğuran diğer sözleşmelerden ayıran ve iş hukukunun varlık sebebini oluşturan en ayırt edici unsur ise bağımlılıktır. Hekimin işverene ait bir organizasyon yapısı içerisinde, onun belirlediği genel çalışma koşullarına uyarak hizmet vermesi bağımlılık unsurunun temel göstergesidir. Yargı içtihatlarında da vurgulandığı üzere, işçiyi bağımsız çalışandan ayıran temel kriter, işin yönetiminin ve gerçek denetiminin kime ait olduğudur. Hekim her ne kadar tıbbi teşhis ve tedavi yöntemlerini belirlerken bilimin kurallarına göre hareket etse de, bu durum sağlık kuruluşuna olan yapısal ve hukuki bağımlılığını ortadan kaldırmaz. Dolayısıyla, işçi sıfatının tespiti açısından bağımlılık unsuru her somut olayın kendine has özellikleri çerçevesinde titizlikle incelenmelidir.

Hekimlikte Bağımlılık Unsurunun Çeşitli Görünümleri

Bağımlılık unsuru, doktrinde genel olarak ekonomik, teknik ve hukuki (kişisel) bağımlılık olmak üzere üç temel başlık altında incelenmektedir. Ekonomik bağımlılık, çalışanın hayatını idame ettirebilmek için ihtiyaç duyduğu gelirinin büyük bir kısmını veya tamamını tek bir işverenden elde etmesi durumunu ifade eder. Hekim, yalnızca belirli bir hastanenin hasta potansiyelinden yararlanıyor ve başka bir gelir kaynağı bulunmuyorsa ekonomik anlamda o kuruma bağımlıdır. Ancak modern iş hukukunda bir çalışanın başka gelirleri olması veya sosyoekonomik açıdan güçlü bir konumda bulunması, onun işçi sıfatını tek başına ortadan kaldırmaz. Bu sebeple ekonomik bağımlılık, işçi statüsünün belirlenmesinde yardımcı bir kriter olarak değerlendirilirken, asıl odaklanılması gereken nokta teknik ve kişisel yönden işverene olan bağlılık durumudur.

Teknik bağımlılık; çalışanın, işverenin oluşturduğu altyapı, teknoloji, malzeme ve organizasyon kuralları dahilinde işini yürütmesi anlamına gelmektedir. Günümüz tıp teknolojisinin ulaştığı seviye ve maliyetler göz önüne alındığında, hekimlerin cerrahi müdahale veya ileri tetkik gerektiren işlemleri kendi kişisel imkanlarıyla sağlaması fiilen çok zordur. Özel sağlık kuruluşunun hekime tahsis ettiği poliklinik odaları, ameliyathaneler, ultrason cihazları, radyoloji ekipmanları ve tıbbi kayıt sistemleri teknik bağımlılığın en açık göstergeleridir. Hekim, hastanenin donanımına ve destek personeline mecbur kalarak işini yürüttüğü ölçüde, teknik anlamda işverenin organizasyonuna tam anlamıyla entegre olmuş demektir. Bu entegrasyon, iş ilişkisinin bağımsız bir ticari sözleşmeden ziyade bağımlı bir iş sözleşmesi olduğuna işaret eden son derece güçlü bir kanıttır.

Bağımlılık unsurunun en belirleyici görünümü ise hukuki ve kişisel bağımlılıktır. Bu bağımlılık türü, hekimin işverenin otoritesi, emir ve talimatları altında çalışmasını, hastanenin idari prosedürlerine ve kurumsal disiplinine tabi olmasını ifade eder. Hekim, mesaisinin başlama ve bitiş saatlerinden, hasta randevu aralıklarına, kullanılacak bilgi işlem yazılımlarından, kurumun kılık kıyafet ve genel davranış kurallarına kadar geniş bir idari hiyerarşiye tabidir. Yönetim hakkının özel sağlık kuruluşu tarafından bu denli aktif kullanıldığı bir çalışma modelinde, hekimin idari bağımsızlığından söz edilemez. Hekim, kurumun belirlediği vardiya düzenine, çalışma takvimine ve kurumsal işleyişe itiraz etmeksizin uymakla mükelleftir ki bu husus hukuki bağımlılığın tereddütsüz bir şekilde mevcut olduğunu ispatlar.

Mesleki Özerklik ile İşverenin Yönetim Hakkı Arasındaki Denge

Hekimlik mesleğinin icrasında en çok tartışılan konulardan biri, hekimin sahip olduğu tıbbi bağımsızlık, yani mesleki özerklik kavramıdır. Mesleki özerklik, hekimin bir hastayı muayene ederken, teşhis koyarken ve tedavi yöntemini seçerken hiçbir idari veya ticari otoritenin baskısı altında kalmaksızın, tamamen tıp biliminin gerekliliklerine ve vicdani kanaatine göre serbestçe karar verebilmesini güvence altına alır. Bu serbesti, ulusal ve uluslararası tıp etiği kurallarının doğrudan bir sonucudur. Ancak hekimin tıbbi müdahalelerde sahip olduğu bu mutlak özerklik, onun özel sağlık kuruluşuna karşı iş hukuku bağlamındaki bağımlılığını ortadan kaldırmaz. Tıbbi bağımsızlık ile idari bağımlılık birbirine karıştırılmamalıdır; zira hekim, hastasının tedavisinde ne kadar özgür olursa olsun, işin görülme koşulları bakımından işveren idaresinin çizdiği sınırların içindedir.

Özel sağlık kuruluşları, ticari ve kurumsal hedefleri doğrultusunda verimliliği artırmak, maliyetleri yönetmek ve belirli bir hizmet standardını tutturmak amacıyla yönetim hakkını kullanırlar. Hastanenin ulusal veya uluslararası kalite akreditasyon standartları (örneğin JCI veya ISO belgeleri) kapsamında belirlediği protokoller, hekimin işini yaparken uyması gereken katı çerçeveleri oluşturur. İdari yönetimin hasta başına ayrılacak süreyi kısıtlaması, hekimin günlük kota doldurma zorunluluğuna tabi tutulması veya belirli performans hedeflerinin dayatılması, mesleki özerkliği fiilen sınırlandıran kurumsal talimatlardır. Hekim, hastane yönetiminin ve başhekimliğin bu tür idari, teknik ve disiplin kurallarına hukuken uymak zorundadır. Dolayısıyla, teşhis ve tedavi seçeneğindeki serbesti, işçilik sıfatının temelini oluşturan idari ve hukuki bağımlılığı zedeleyen veya ortadan kaldıran bir durum olarak yorumlanamaz.

İşin Reddi ve İşletme Rizikosu Çerçevesinde Değerlendirme

Bağımlı ve bağımsız çalışan ayrımında dikkate alınması gereken bir diğer önemli hukuki ölçüt, işletme rizikosunun kimin üzerinde olduğudur. Bağımsız çalışan bir tacir veya serbest meslek erbabı, kendi kurduğu işletmenin zarar etme riskini, kar elde etme potansiyelini ve piyasa koşullarının olumsuz etkilerini bizzat üstlenir. Oysa iş sözleşmesiyle istihdam edilen bir hekim, özel sağlık kuruluşunun kar veya zarar etme riskine hukuken katlanmaz. Hastanenin yeterli hasta çekememesi, ekonomik krizler veya idari hatalar nedeniyle zarar etmesi, hekimin temel ücret hakkını ortadan kaldırmaz. Hekimin gelirinin ciroya veya performansa (hak ediş) bağlı olarak değişkenlik göstermesi dahi onun işletme riskini üstlendiği anlamına gelmez; bu durum sadece daha fazla çalışma karşılığında daha fazla kazanç elde edilmesini sağlayan bir prim ve teşvik sistemidir.

Bir kişinin işçi statüsünde olup olmadığını belirleyen bir diğer husus ise işi reddetme özgürlüğünün bulunup bulunmadığıdır. Bağımsız çalışan bir avukat veya kendi muayenehanesi olan bir hekim, kendisine gelen bir danışanı veya hastayı sebep göstermeksizin reddetme özgürlüğüne sahiptir. Ancak işverenin organizasyonunda işçi sıfatıyla çalışan bir hekim, işverenin kendisine yönlendirdiği hastaları keyfi olarak muayene etmeme veya verilen görevi yerine getirmeme hakkına sahip değildir. İşçinin, işverenin yasal talimatlarına uymaması ve kendisine verilen işi yapmaktan kaçınması haklı fesih nedenleri arasında sayılır. Bu durum, işçinin iş gücünü işverenin otoritesine tahsis etmiş olmasının doğal bir sonucudur.

Hekimlerin hastayı reddetme konusunda istisnai olarak sahip oldukları "hizmetten çekilme hakkı" bu kapsamın dışındadır. İlgili tıp etiği ve deontoloji kuralları gereği, hekim mesleki yetersizlik hissettiğinde, acil durumlar hariç olmak kaydıyla kişisel veya etik sebeplerle ya da iş sağlığını tehdit eden fiziksel şiddet gibi olağanüstü durumlarda hizmetten çekilebilir. Bu hak, hekimin iş hukuku anlamında işverenin verdiği görevleri genel olarak reddetme özgürlüğüne sahip olduğu anlamına gelmez. Sadece spesifik mesleki ve hayati risklere karşı getirilmiş özel bir koruma kalkanıdır. Dolayısıyla, bu istisnai etik kurala dayanılarak hekimin idari anlamda bağımsız olduğu ve işverenin emir ve talimatlarına uymak zorunda olmadığı gibi bir sonuca ulaşılamaz.

Hizmet Alımı Sözleşmeleri ve Muvazaa Sorunu

Son yıllarda özel sağlık sektöründe sıklıkla karşılaşılan ve yargı kararlarına da yoğun biçimde yansıyan en büyük ihtilaf, hekimlerin şirket kurmaya zorlanarak iş sözleşmesi yerine hizmet alım sözleşmesi ile çalıştırılmasıdır. Hastaneler, işçilik alacaklarından, kıdem ve ihbar tazminatı yükümlülüklerinden kaçınmak amacıyla hekimlerle görünürde ticari bir ilişki kurmaktadır. Ancak Türk Borçlar Kanunu kapsamında bir sözleşmenin türünün belirlenmesinde, tarafların gerçek amaçlarını gizlemek için kullandıkları isme ve şekle değil, ilişkinin maddi unsurlarına ve gerçek iradelere bakılır. Şirket kurarak fatura kesen bir hekim; hastanenin belirlediği mesai saatlerinde çalışıyor, hastanenin araç ve gereçlerini kullanıyor ve başhekimliğin idari kontrolü altında bulunuyorsa, burada açıkça muvazaa vardır. Yargıtay bu tür ilişkileri tereddütsüz bir şekilde iş sözleşmesi olarak kabul etmektedir.

Bu tür ihtilafların çözümünde, iş ilişkisinin varlığını saptamak amacıyla Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) tarafından benimsenen bazı evrensel ölçütler yargı mercileri tarafından da sıklıkla referans alınmaktadır. Söz konusu ölçütler, ilişkinin gerçekte bir iş sözleşmesine dayanıp dayanmadığını tespit etmek için aşağıdaki objektif göstergelere odaklanmaktadır:

• İşin başka bir kişinin talimatlarına göre ve onun denetimi altında icra edilmesi.
• Çalışanın işverenin kurumsal iş organizasyonuna entegre edilmesi.
• İşin, çalışanın bizzat kendisi tarafından şahsen yapılmasının zorunlu olması.
• İşin işverenin belirlediği zaman dilimlerinde ve mekanda yapılması.
• Faaliyetin belirli bir süreye ve devamlılığa sahip olması.
• İşin ifası için gerekli ekipman, araç ve malzemenin işverence sağlanması.
• Çalışana periyodik olarak ve düzenli bir ücret ödenmesi.
• Çalışanın kendi adına bir işletme rizikosu üstlenmemesi.

Mahkemeler, yukarıda sayılan unsurların somut olayda gerçekleşip gerçekleşmediğini araştırarak karar vermektedir. Hekim, hastane tarafından belirlenen vardiya ve poliklinik düzenine uyuyorsa, reklam ve hasta bulma faaliyeti hastane tarafından yapılıyorsa ve hekimin kendi adına yardımcı personel (hemşire, sekreter vb.) istihdam etme hakkı yoksa, aradaki ilişki kesin olarak bir iş sözleşmesidir. Hekime şirket kurdurulması veya ücretin serbest meslek makbuzu ile ödenmesi, yalnızca gelirin şekli bir faturalandırma işlemi olarak görülür ve asıl hukuki durumu değiştirmez. Zira işçi sıfatı ve bu sıfattan doğan yasal koruma kalkanı, emredici hukuk kurallarıyla teminat altına alınmış olup, sözleşmeye konulacak tek taraflı hükümlerle veya isim oyunlarıyla bertaraf edilemez.

Sonuç itibarıyla, özel sağlık kuruluşlarında görev yapan hekimlerin hukuki statüsünün belirlenmesi, iş hukukunun temel dinamiği olan bağımlılık unsuru merkeze alınarak yapılmalıdır. Hekimlik mesleğinin doğasından kaynaklanan tıbbi teşhis ve tedavi özerkliği, işverene karşı var olan kişisel, hukuki ve organizasyonel bağımlılığı ortadan kaldırmaz. Gerek ekonomik rizikoların işverence üstlenilmesi, gerek kullanılan medikal altyapının sağlık kuruluşuna ait olması, gerekse hekimin kurumsal idari kurallara tabi kılınması hususları bir bütün olarak değerlendirildiğinde, ortaya çıkan yapı tipik bir işçi-işveren ilişkisidir. Taraflar arasındaki sözleşmenin hizmet alımı, danışmanlık veya ortaklık şeklinde isimlendirilmesi ya da ödemelerin şirket faturaları üzerinden yapılması, mevcut muvazaalı yapıyı meşrulaştırmaz. Mahkemelerin süregelen içtihatları doğrultusunda, maddi gerçeğin üstünlüğü ilkesi gereğince bağımlılık unsurunu barındıran tüm hekim istihdam modelleri iş hukuku şemsiyesi altında korunmaya devam edecektir.