Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi B.R. - İsviçre Kararı 2933/23 B.

Bu karar, insan hakları hukuku bağlamında devletlerin kısıtlı sağlık bütçelerini yönetme konusundaki takdir yetkisi ile bireylerin özel hayata saygı hakkı arasındaki hassas dengeyi ortaya koymaktadır. Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi, hayati öneme sahip ancak son derece pahalı tıbbi tedavilerin sigorta kapsamına alınması taleplerinde, devletlerin tüm toplumun genel sağlık çıkarlarını ve sosyal güvenlik sisteminin sürdürülebilirliğini gözetme hakkına sahip olduğunu teyit etmiştir. Karar, bireysel olarak hastada gözlemlenen olumlu bir etkinin, ilacın genel ve bilimsel olarak kanıtlanmış yüksek bir fayda sağladığı anlamına gelmeyeceği yönündeki ulusal mahkeme yaklaşımını hukuka uygun bulmuştur.

Benzer davalarda bu kararın emsal etkisi ve uygulamadaki önemi, özellikle nadir hastalıklara yönelik yenilikçi ve yüksek maliyetli ilaçların finansmanı konusunda idarelerin ve ulusal yargı mercilerinin elini güçlendirmesidir. Mahkeme, sosyal devlet ilkesinin sınırsız bir tıbbi finansman yükümlülüğü doğurmadığını, kamu bütçesinin ekonomik sınırları içinde orantılılık ve eşitlik ilkelerine dayalı kısıtlamaların meşru olduğunu vurgulamıştır. Sosyal güvenlik kurumlarının, bilimsel kanıtlara ve belirli yaş veya tıbbi durum kısıtlamalarına dayanarak yüksek bedelli tedavi masraflarını reddetmesi, açıkça keyfi olmadığı sürece uluslararası hukuka aykırı kabul edilmeyecektir. Bu içtihat, ulusal mahkemelerin sağlık harcamaları ile bireysel haklar arasında yapacağı dengeleme testlerinde yol gösterici niteliktedir.

UYUŞMAZLIĞIN KONUSU

Sekiz aylıkken nadir görülen ve tedavisi olmayan Spinal Müsküler Atrofi (SMA) Tip 2 teşhisi konulan ve yıllardır tekerlekli sandalyeye bağlı olarak sürekli solunum cihazıyla yaşamını sürdüren B.R. Adlı İsviçre vatandaşı, hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilecek "Spinraza" adlı son derece pahalı bir ilacın masraflarının zorunlu sağlık sigortası tarafından karşılanmasını talep etmiştir. Sigorta şirketi, ilacın başvuru sahibi gibi yirmi yaşın üzerinde ve sürekli solunum desteğine ihtiyaç duyan yetişkin hastalarda yüksek bir terapötik (iyileştirici) fayda sağladığına dair yeterli bilimsel kanıt bulunmadığı gerekçesiyle bu talebi reddetmiştir. Sigorta şirketinin kararına karşı ulusal mahkemelerde açtığı davaları kaybeden başvurucu, ihtiyacı olan hayati tedaviye erişiminin engellendiğini, bu durumun özel hayatına saygı hakkını ihlal ettiğini ve kendisine karşı ayrımcılık yapıldığını iddia ederek uluslararası koruma talep etmiştir.

HUKUKİ BİLGİ VE TEMEL KURALLAR

Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi, uyuşmazlığı incelerken temel olarak Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi m.8 (Özel ve aile hayatına saygı hakkı) ve Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi m.14 (Ayrımcılık yasağı) hükümlerine dayanmıştır. Özel hayat kavramının bireyin fiziksel ve ruhsal bütünlüğünü kapsadığı ve devletlerin kişilerin sağlık hizmetlerine erişimi konusunda belirli pozitif yükümlülükleri olduğu yerleşik içtihatlarla sabittir. Ancak bu yükümlülükler sınırsız değildir.

İsviçre iç hukukunda yer alan Sağlık Sigortası Kanunu (LAMal) uyarınca, zorunlu sağlık sigortasının bir ilacın masraflarını karşılayabilmesi için söz konusu tedavinin etkili, uygun ve ekonomik olması gerekmektedir. Nadir görülen hastalıklara yönelik ilaçlar söz konusu olduğunda dahi, ilacın sadece belirli bir hastada olumlu sonuç vermesi yeterli kabul edilmemekte, bilimsel yöntemlerle kanıtlanmış yüksek bir iyileştirici etkinin varlığı genel olarak aranmaktadır.

Mahkeme'nin yerleşik içtihatlarına göre, devletler kamu kaynaklarının tahsisi, sosyal güvenlik ve sağlık politikalarının belirlenmesi gibi makro-ekonomik konularda geniş bir takdir yetkisine sahiptir. Bu bağlamda, kamu yararı ile bireysel haklar arasında adil bir denge kurulup kurulmadığı incelenirken, maliyeti devasa boyutlardaki ilaçların geri ödeme kapsamına alınmaması kural olarak devletlerin bu takdir yetkisi içinde değerlendirilir. Ulusal mahkemelerin, bilimsel kanıtlara dayanarak ve keyfiliğe kaçmadan yaptıkları hukuki ve tıbbi değerlendirmeler, açıkça mantıksız olmadığı sürece Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi tarafından korunmaktadır.

SOMUT OLAYA İLİŞKİN TESPİTLER

Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi, İsviçre makamlarının başvuru sahibinin tedavi talebini reddetmesini detaylı bir incelemeye tabi tutmuştur. Mahkeme, Spinraza adlı ilacın ilk yıl için 556.668 İsviçre Frangı ve sonraki yıllarda yıllık 278.334 İsviçre Frangı gibi devasa bir maliyeti olduğuna dikkat çekmiştir. Ulusal mahkemelerin, sunulan bilimsel araştırmaları dikkatle incelediği ve başvuru sahibinin içinde bulunduğu yetişkin, tetraplejik ve sürekli solunum desteğine ihtiyaç duyan SMA Tip 2 hastaları kategorisinde bu ilacın yüksek bir iyileştirici fayda sağladığına dair yeterli kanıt bulamadığı yönündeki tespitleri yerinde görülmüştür.

İsviçre mahkemelerinin, ilacın sadece bireysel olarak başvuru sahibinde belirli bir iyileşme sağlamış olabileceği varsayımının bilimsel bir kanıt yerine geçemeyeceği yönündeki gerekçesi makul bulunmuştur. Mahkeme, devletlerin sınırlı kamu kaynaklarını tüm sigortalıların yararına olacak şekilde adil bir biçimde dağıtmak zorunda olduğunu, bireysel menfaatler ile sosyal güvenlik sisteminin mali sürdürülebilirliği arasındaki dengenin gözetilmesi gerektiğini vurgulamıştır. İsviçre hukuk sisteminin, ilacın geri ödenmesi için belirli yaş ve klinik durum şartları öngörmesi keyfi veya ayrımcı bir uygulama olarak değerlendirilmemiştir.

Öte yandan, iddia edilen insanlık dışı muamele yasağının ihlali ve ayrımcılık şikayetleri açıkça dayanaktan yoksun bulunmuştur. Başvuru sahibinin tıbbi durumu devletin herhangi bir eyleminden değil, doğal bir hastalıktan kaynaklanmaktadır ve devletin doğrudan bir zarara yol açtığı söylenemez. Ayrıca, başvuru sahibine sağlanan genel bakım ve sosyal destek mekanizmaları, devletin pozitif yükümlülüklerini yerine getirdiğini göstermektedir.

Sonuç olarak Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi, İsviçre makamlarının takdir yetkisini aşmadığına kanaat getirerek Sözleşme'nin 8. maddesinin ihlal edilmediği yönünde karar vermiştir.